專家：針後死亡個案 判斷因果關係有三要點

自從人們開始接種中共肺炎（武漢、新冠肺炎）疫苗，許多副作用也逐漸浮出枱面，包括血栓、心肌炎，甚至是死亡，但是關於接種疫苗後的死亡案例，通常會聽到專家說明死亡原因為「尚未確認和疫苗有關」。不過，近日台灣出現首位「確認和疫苗有關的死亡案例」，獲賠史上最高的救濟金600萬台幣（大約21萬美元）。然而，要如何判斷接種疫苗後出現的症狀或死亡事件與疫苗有關？

接種AZ疫苗死亡案例有四特徵

要判斷接種疫苗與死亡的關聯性，牽扯到許多方面，而且一直以來都是非常敏感而又複雜的問題。在判斷關聯性之前，得先釐清接種疫苗後出現不適的人，都有甚麼樣的特質。

以AZ疫苗為例，《新英格蘭醫學雜誌》在2021年4月9日，同時發表2篇來自德國和挪威的醫學研究，分別報告11位和5位患者，在接種第一劑AZ疫苗後，出現罕見、異常的血栓臨床表現，其中超過一半案例死亡（6位和3位）。

在德國的報告中，提到一個典型死亡案例：一位49歲身體健康的醫療人員，接種第一劑AZ疫苗後，接下來的幾天，他感到疲勞、肌肉痛和頭痛。

從第五天開始，他又出現寒戰、發燒、噁心和腹痛等症狀；第十天住院，他的血小板計數下降為正常下限的1/6，血液呈現嚴重高凝狀態。電腦斷層掃描結果顯示，他身體的靜脈、動脈多處出現血栓，包括肺栓塞、大腦靜脈血栓、腎下主動脈和2條髂動脈。最終，他在搶救無效後去世。

在挪威的報告中，3宗死亡案例都是37～54歲的女性，接種AZ疫苗7～10天後住院，她們的血小板下降到正常值下限的1/5～1/7，血管呈現明顯的高凝狀態，並且出現大腦靜脈血栓。

然而，德國和挪威的研究團隊有一致的結論，都認為這是一種新的副作用，並為它起了一個新名詞，稱爲「疫苗誘導的免疫血栓性血小板減少症」（VITT），而且總結這些接種AZ疫苗的死亡案例之後，發現下列4個明顯特徵。

1.女性明顯多見。

2.主要症狀皆有頭痛。

3.中位數年齡在40歲以下（36～39歲）。

4.發生死亡時間在接種第一劑後的1～2周（5～16天）。

醫學上判斷因果關係的三要點

要如何才能知道是因為接種疫苗而導致死亡呢？如果單從醫學上的邏輯來看，判斷一種療法和某個死亡事件之間的因果關係，至少必須分析下列3個要點。

•接種時間與死亡的關聯

接種疫苗後到死亡的時間越緊密，就越相關，1～3天代表兩者之間的關聯性很强，1～2周之內的關聯性尚可，超過1個月之後，基本上沒甚麼關聯性。

•判斷副作用與疫苗機制

從醫學上來判斷副作用與疫苗機制是否吻合，以及是否符合導致死亡的因素。

•排除某些可能的因素

需要排除接種疫苗者是否罹患慢性病、正在服用藥物，或是其它誘因導致死亡。

以台灣第一個獲賠案例來說，患者是一位50多歲女性，她在接種AZ疫苗後，發生血栓的時間，與《新英格蘭醫學雜誌》對於AZ疫苗的經驗總結相吻合，而且她死亡的直接原因正是「血栓同時合併血小板低下症候群」，造成腦部梗塞、腦壓升高，後續併發腦出血致死。

此外，她在接種AZ疫苗之前身體健康，沒有任何疾病史和慢性病史，也沒有服用可能導致死亡的藥物。

因此依上述3個要點逐步分析起來，台灣專家判斷她的死亡與接種疫苗相關，因此相關單位就需要賠償。

為何AZ疫苗容易引起血栓

為甚麼接種AZ疫苗會引起血栓形成，以及血小板下降呢？英國卡地夫大學（Cardiff University）、美國亞利桑那州立大學（Arizona State University）和AZ公司科學家組成的團隊，已經在《科學進展》（Science Advances）雜誌上發表文章，闡述這極罕見副作用的「觸發原因」，認為關鍵在於疫苗使用的載體。

AZ疫苗使用一種改良的黑猩猩腺病毒作為載體，這種腺病毒能吸引人體血液中的一種蛋白質——「血小板第4因子」（platelet factor 4，PF4），進而誘發連鎖反應，最終導致血栓形成。相比之下，強生疫苗（Johnson & Johnson/ Janssen）使用的載體是比較安全的人類腺病毒載體Ad26。

研究團隊使用一種稱為「冷凍電子顯微鏡」（cryo-electron microscopy）的技術，拍攝腺病毒分子尺度的圖像，發現AZ疫苗的腺病毒表面像是磁鐵一般，將PF4吸引到它身上，而且結合頻率高於強生疫苗使用的Ad26。更進一步來說，研究數據證實AZ腺病毒表面帶負電，而PF4帶正電，正負電相吸的原理作用下，兩者就能夠結合得很好。

這樣的結合體等於一個觸發器，像是推倒多米諾的第一張骨牌——人體免疫系統將PF4誤認成外來腺病毒的一部份後，就開始針對它產生抗體，引起血小板耗竭。最終，抗體和PF4聚集在一起，即引發血栓形成。

然而，關於血栓形成的機制，其中還有許多細節，尚待更多研究證實。此外，目前仍有許多問題還沒獲得解答，比如為甚麼有一些人比其他人更容易產生血栓？為甚麼血栓最常出現在大腦和肝臟的靜脈中？這些問題都需要進一步釐清。