去年第四季公立醫院11宗醫療風險

醫管局最新一期《風險通報》季刊指，去年第四季公立醫院共呈報11宗醫療風險警示事件，比再上季的5宗增加逾倍，包括7宗手術或介入程序後遺留儀器或醫療物料在病人體內，兩宗在錯誤部位施手術，至於住院自殺及歸類為「其他」的分別有一宗。

昨（26日）出版的《風險通報》中，正文開首即交代該宗「其他」個案，是一名原定接受白內障預約手術的病人，因懷疑腸阻塞等，準備轉移往深切治療部時，血氧飽和度下降。醫護人員加大氧氣供應量，但其血氧飽和度持續下降。最終醫護人員發現氧氣瓶閥⾨並未打開。《通報》中標明事件的學習點，是要操作氧氣瓶的人員要進修培訓、每個氣缸上亦要貼上提示卡等。

翻查資料，此宗事件發生在去年11月底的明愛醫院，涉事的男病人之後情況急劇惡化離世。當時院方表示將成立根源分析委員會，詳細調查事件及檢視病人運送流程，並將個案已呈報死因裁判官跟進。後來委員會指出，是次意外存在醫護人員角色及責任不清晰，交接不足等問題。

搞錯左右眼激光錯照

《通報》記述在錯誤部位施手術的呈報事件。一名患者原定被安排接受右眼預防性雷射治療的激光虹膜穿孔術（prophylactic laser iridotomy），之後做左眼白內障手術。《通報》指，事前患者的右額已經進行標記，但由於現場光線較暗，及用於防感染的膠片令視野模糊，激光錯誤照向左眼。但是醫護人員及時發現，患者無不良反應，後來亦順利完成左眼白內障手術，並無併發症。

另一宗是一名靜脈曲張患者，原定要接受雙側大隱靜脈及左側小隱靜脈的射頻燒灼術（RFA），但是醫護人員終錯誤在其右小腿上，進行小隱靜脈穿刺，令病人右小腿被穿刺2至3毫米，醫護人員當時發現問題，之後在正確位置進行手術。《通報》記載，事件中標記穿刺點時，患者處於俯臥狀態，導致錯誤地標記。