去年第三季醫管局共錄得7宗醫療風險警示事件，按季增兩宗。當中包括4宗錯誤為病人或某身體部位進行手術程序、兩宗體內遺留工具或物料，及一宗孕婦在分娩過程死亡。

醫管局今（27日）出版最新的《風險通報》季刊。該宗孕婦在分娩過程死亡的事件，設計一名無接受產檢、懷孕24周的非本地孕婦。她去年第三季被送公立醫院急症室時，情況危殆，心跳過快和有妊娠高血壓，獲分流為第一類危殆病人，之後被診斷懷疑有妊娠毒血症和陰道出血，胎兒存活率不確定。

在產房中，確認胎兒已死亡，孕婦產出胎屍時胎盤分離，要接受緊急手術取出胎盤。但她手術途中心跳停頓，該孕婦最終死亡。她被診斷嚴重肺栓塞，及極罕有的「雙胎完全性葡萄胎」（twin pregnancy with a complete hydatidiformmole）、男嬰早產。院方向醫管局呈報，局方審查⼩組調查後，認為該孕婦獲得及時和合適的治療。

紗布遺陰囊 病人刺破傷口發現

另有一名病人因右側睪丸疼痛入院，接受陰囊探查手術和雙側睪丸固定。但是病人之後出現陰囊傷口感染，隨後要切除睪丸。手術中，每個陰囊傷口內均放置一條形紗布，左側睪丸則覆蓋了凡士林紗布。

但是病人手術後稱腹股溝疼痛，方發現外科醫生未取出左側陰囊內的原有凡士林紗布，但當時記錄為「所有敷料已移除，並更換了兩條條形紗布」。護士向外科醫生核實後，並在圍手術期護理紀錄中記載，「傷口內仍保留了一塊凡士林紗布」。儘管如此，病房護士在每日換藥時，僅更換了條形紗布，未注意到凡士林紗布的存在。患者出院後轉至普通門診進行每日換藥。

《風險通報》指，X醫院的一份超聲波報告，及患者後來入住Z醫院時的另一份超聲波檢查報告均顯示，其左側陰囊內疑似存在手術材料。兩家醫院的泌尿外科團隊均選擇不進一步探查傷口，而是建議按計劃進行後續治療。

手術兩個月後，患者注意到陰囊有分泌物流出，並自行刺破傷口，觀察到傷口中有白色物質。經臨床檢查，從陰囊傷口中取出兩片碎裂的凡士林紗布，分別大6厘米 x 7.5厘米，和18.5厘米 x 7.5厘米。

眼睛激光治療調亂左右

另外，⼀名糖尿病視網膜病變患者，接受右眼的全視網膜光凝手術。其右眼滴眼藥水後，於手術前進行「暫停確認」程序。然而，醫生在左眼進行激光治療，手術開始後不久方發現錯誤。隨後，病人的右眼才接受激光治療。經檢查確認，其兩隻眼睛均未受損傷。

另一方面，去年第三季醫管局共有14宗根據重要風險事件類別呈報的個案，包括11宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身份，按季少10宗。

醫管局表示，已深入檢討及分析事件根源，汲取有關病人安全的經驗，並透過《風險通報》，讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。@

----------------------
🎯 專題：中共海外升級攻擊法輪功
https://hk.epochtimes.com/category/專題/中共海外升級攻擊法輪功
----------------------
【不忘初衷 延續真相】
📰周末版復印 支持購買👇🏻
http://epochtimeshk.org/stores

🔔下載大紀元App 接收即時新聞通知
🍎iOS：https://bit.ly/epochhkios
🤖Android：https://bit.ly/epochhkand