香港兒童醫院一名6歲男病人,上周四(26日)在氣管插管的連接頭脫離後心臟驟停,9分鐘後方被發現,經急救7分鐘後回復心跳,現時心跳血壓情況穩定。院方昨(28日)晚公布事件,稱醫管局會就事件成立根源分析委員會。

個案涉及一名患罕見病的6歲男童。他在去年12月25日入住香港兒童醫院,並於上周三(25日)接受一項全身麻醉的介入程序。程序順利完成後,男童按計劃轉送兒童深切治療部接受監察,他當時仍需插喉及接駁呼吸機作支援治療。醫護人員以藥物鎮靜男童,其神智清醒。

心臟驟停9分鐘後方被發現

至26日早上7時29分,一名護士發現病人心臟驟停,醫護人員立即急救。同時,醫護人員發現病人氣管插管的連接頭脫離,隨即重新接駁喉管。經急救7分鐘後,病人於早上7時36分回復心跳。

院方事後檢視病人的臨床監察儀器的紀錄,顯示病人在早上7時20分開始心臟停搏。

病人其後曾經出現抽搐情況,經抗癲癇藥物治療後已受到控制。院方為病人初步進行腦神經相關檢查,未發現有異常。病人現時繼續接受深切治療,包括呼吸機支援治療及腦神經保護措施。他現時心跳血壓情況穩定,在兒童深切治療部接受緊密的臨床監察。

院方稱非常關注事件,已與病人家長會面,解釋有關情況,並會繼續為他們提供所需協助。院方已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處呈報,並即時採取措施,加強監察兒童深切治療部需要呼吸機支援的病人。

醫管局會就事件成立根源分析委員會,循各個方向詳細調查事件,包括但不限於病人臨床治理與支援,及醫療儀器與消耗品的運作程序等。委員會將於8星期內完成調查報告並提出改善建議。

立法會議員田北辰在社交網站發文批評,為何喉管連接頭脫離事件一而再,再而三發生。他稱,得知呼吸機運作正常,連接頭脫離後,有發出警報及聲響。兒童深切治療部中,通常護士對病人的比例是1:1或1:2,「今次正正就是護士去了照顧另一位病人,導致未能及時發現警報」。他並質疑,機器發出警報及聲響後,理論上護士站同樣會收到警報,在雙重監察下男童心跳竟然在停9分鐘後方有護士發現。

他續指,聽聞當時深切治療部爆滿,關注是否因而護士要同時照顧3至4個病人,所以分身不暇,才發生事件。他促醫管局儘快澄清當時病房的病人數目、最高可接待病人數目,事件是否因住太多人,「太嘈太混亂」而發生;或涉及人為疏忽?如果因為病房爆滿,委員會則要檢討系統性制度問題。

《明報》訪問養和醫院深切治療部專科醫生李衛全,他表示,深切治療部內的病人心跳減緩及停頓時,監測裝置均會發警報,認為護士9分鐘後才發現算遲。他並指細胞在停心跳後數分鐘便開始死亡,有個案經搶救後,雖然其它器官恢復良好,但是腦部卻無法恢復,要在搶救後72小時檢查,方可確認對腦部的具體影響。@

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