據消息人士透露，近幾個月來，美國司法部正對聯合健保集團（UnitedHealth Group，簡稱UnitedHealth）旗下的聯邦醫療保險計劃（Medicare，俗稱紅藍卡）計費行為展開調查。

司法部新啟動的民事詐欺調查正在審查聯合健保集團記錄診斷結果的做法，這些診斷結果會導致「聯邦醫保優勢計劃」（Medicare Advantage Plan）向其支付額外費用。調查還針對該保險巨頭擁有的醫師團隊。

去年《華爾街日報》（簡稱《華日》）的一系列文章顯示，UnitedHealth提出內容具有爭議的診斷，向聯邦醫療保險計劃支付了數十億美元。

1月31日，司法部官員對文章中提及的醫療服務提供者進行了採訪，導致當天中午UnitedHealth的股價跌近9%，拖累道瓊斯工業平均指數。

鼓勵病例造假

根據聯邦醫保優勢計劃，聯邦政府首先提供一次付清的整筆付款給UnitedHealth，以保障Medicare投保人的醫保福利，當病人被診斷出某些疾病時，政府給付金額隨之提高，於是UnitedHealth鼓勵醫生診斷出更多的疾病。

UnitedHealth擁有4,000億美元的資本，是美國最大的健保公司，並擁有龐大的健康產業資產網絡，包括醫師執業、大型藥房福利管理公司，以及資料和技術營運。

此前，司法部還曾以反壟斷為由，起訴UnitedHealth，阻止其以33億美元收購居家照護公司Amedisys。

去年12月，《華日》報道稱，其對數十億份聯邦醫療保險記錄的分析顯示，在患者加入聯邦醫療保險優勢計劃後，由UnitedHealth聘請的醫生確診的病人數量大幅增加，該保險公司因此獲利豐厚。

醫生表示，UnitedHealth培訓他們如何記錄下可創造收入的診斷，包括一些他們認為晦澀或不相關的診斷。UnitedHealth還使用軟件來建議確診條件，並支付獎金，此外還有其它一些增加確診數量的策略。

去年夏天，《華日》還曾報道，UnitedHealth在病人的病歷中加入了未經醫生治療的病症診斷，這導致聯邦政府在2021年額外支付87億美元。這些未經治療的診斷結果來源包括該公司HouseCalls部門的護士進行的家訪。UnitedHealth僱用的護士每次到訪平均可額外獲得2,735美元的聯邦支付。這是《華日》對2019年至2021年的聯邦醫療保險數據進行分析後發現的。

上個月，司法部明尼蘇達州檢察官辦公室和華盛頓特區民事部門的官員至少聯絡了三位醫生和一位執業護士，他們在《華日》有關UnitedHealth旗下診所的報道中被提及。

其中三人表示，他們被司法部問及UnitedHealth向員工推廣的特定診斷方法、獎勵安排以及增加診斷方法的壓力。至少有兩人向司法部提供了文件，包括一份與UnitedHealth單位簽訂的合同。

曾在華盛頓州為UnitedHealth工作的執業護士瓦萊麗‧奧米拉（Valerie O’Meara）說，司法部的官員在1月31日與她面談，官員對該公司推薦使用的診斷軟件以及UnitedHealth經理的角色很感興趣。她說，該經理敦促她在醫生的治療之外做出新的診斷。

她說，司法部的官員非常關注該公司經常建議的某些診斷，例如一種稱為繼發性醛固酮增多症的隱晦荷爾蒙病症。《華日》分析發現，非UnitedHealth的聯邦醫療保險醫生很少診斷出這種病症。

去年12月30日，UnitedHealth在其網站表示，《華日》的文章「依賴經常不完整、不準確的資料，使用模糊的政府『協議』進行有缺陷的研究」，並對指控提出異議。

特朗普政府在行動

2月5日，美國醫療保險和醫療補助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）證實，馬斯克（Elon Musk）領導的政府效率部（DOGE）已將工作重點轉向這家聯邦機構，並獲准訪問該機構的系統和技術。

該中心在當天的一份聲明中說，「CMS有兩名資深的機構老將——一名專注於政策，一名專注於營運——他們正在領導與政府效率部的合作，包括確保對CMS系統和技術的適當訪問。」

聲明補充說，「我們正在採取一種深思熟慮的方法，看哪些地方可能有機會更有效、高效地利用資源，以實現特朗普總統的目標。」

該中心本質上是聯邦政府的保險提供商，並為醫生、醫院和保險公司設定支付標準，同時還負責監管聯邦醫療保險計劃（Medicare）、聯邦醫療補助計劃（Medicaid，俗稱白卡）、兒童健康保險計劃（Children’s Health Insurance Program, CHIP）、《平價醫療法案》（Affordable Care Act, ACA，俗稱奧巴馬健保）以及健康保險市場，並通過這些計劃為超過1.5億人提供醫療保險。

CMS定期處理涉及欺詐或濫用行為的不當付款，但這些付款也可能是由於州政府、承包商或提供商遺漏了某個管理步驟造成的。

當選總統特朗普去年11月19日表示，他將提名長期主持醫療清談節目電視節目的梅赫邁特‧奧茲（Mehmet Oz）醫生領導聯邦醫療保險和醫療補助服務中心。

特朗普在當天的一份聲明中說，「我們殘缺不全的醫療保健系統傷害了普通美國人，並壓垮了我們國家的預算。奧茲醫生將成為激勵疾病預防的領導者，所以我們花在我們偉大國家醫療保健上的每一分錢都會取得世界上最好的結果。他還將減少我們國家最昂貴的政府機構內的浪費和欺詐行為，該機構的開支佔我國醫療保健開支的三分之一，佔整個國家預算的四分之一。」#

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