美國參眾兩院3日開始新會期，待候任總統特朗普（川普）1月20日上任，共和黨進入「完全執政」時代後，預料將優先廢除奧巴馬總統執政時期的多項法案，其中奧巴馬健保首當其衝。

特朗普及共和黨高層在選舉期間誓言要取代奧巴馬健保（Affordable Care Act, ACA，平價健保計劃）。國會3日開議後，全面控制參眾兩院的共和黨計劃在特朗普尚未上任前，即先進行投票表決廢除ACA，之後在未來幾年的過渡期逐步制定一個全面的健保法案取代ACA。

候任副總統彭斯（Mike Pence）3日與共和黨眾議員舉行會議，討論廢除ACA的策略，奧巴馬總統同時間和民主黨國會議員共商對策。眾議院少數黨領袖加州民主黨眾議員佩洛西（Nancy Pelosi）2日告訴ABC記者，絕不會做廢除奧巴馬健保的「共犯」。

民主黨警告如果廢除ACA，將有2千萬美國民眾失去健保；另外，根據奧巴馬行政部門的統計，去年12月大約有640萬美國人加入2017年平價健保計劃。

平價健保法案在2010年實施後，共和黨一直在國會致力廢除該法案，雖然表決數十次，只有去年成功通過一次，但法案送到白宮後遭奧巴馬總統否決。

目前共和黨仍在整合替代ACA的健保法案，若想知道未來「特朗普健保」的完整輪廓，或可參考去年遭奧巴馬否決的共和黨法案版本。

CNN財經網3日報道共和黨在本會期推動廢除ACA可能採行的對策、擬優先廢除的重點規定以及未來修法方向。

推動對策

共和黨在參議院100名成員中擁有52個席位，要想廢除ACA，必須爭取60名參議員同意，由於沒有足夠的席位，預料共和黨會動用「預算調整程序」（Budget Reconciliation Process）。

這個程序的啟動，僅限於討論影響聯邦收入和支出的法案，表決通過法案的門檻僅要求多數決，而且可以阻止民主黨要求進行冗長辯論的意圖。

優先廢除ACA的部份規定

如果共和黨成功啟動「預算調整程序」，很有可能優先廢除ACA的部份規定，包括強制投保及處罰未投保者、僱用50名以上員工的公司要提供員工可負擔的健保、聯邦補貼、擴大醫療補助（Medicaid）、多項與ACA有關的稅收規定。

共和黨國會議員計劃在3日立即展開「預算調整程序」，並採取「先廢除再拖延」（repeal and delay）的立法策略。然而，廢除ACA法案有可能需要幾個月或甚至更長時間才能獲得國會通過。

有些被廢除的規定或有過渡期，在未來2到4年後才會正式失效。在過渡期內，共和黨必須為美國3萬億美元的健保系統制定新的計劃，並要確保在這個期間保險市場不會崩潰。

未來特朗普健保的可能走向

共和黨去年獲國會通過的廢除及替代ACA的法案（後被奧巴馬否決），主要起草人是眾議院議長瑞安（Paul Ryan）和當時的預算委員會主席普萊斯（Tom Price），而普萊斯已獲特朗普提名出任衛生及公眾服務部（HHS）部長，因此或可由這項法案的主要內容一窺未來「特朗普健保」的方向。

以抵稅取代政府補貼

為了讓民眾負擔得起健保費，ACA提供低收入戶聯邦補貼，使其健保費負擔降到家庭年收入的10%以下。

共和黨反對這項規定，認為應將美國民眾在公開市場購買健保所支付的保險費，列為抵免所得稅（tax credits）的項目。普萊斯主張抵稅標準視年齡層的不同而異，例如18歲到35歲適用的抵稅金額是1200美元，50歲以上者則為3000美元。

恢復「高風險保險聯營」（high-risk pools）

對於有病史（pre-existing conditions）的高風險群，共和黨建議雙軌制，其一是適用有持續健保的高風險群，另一個則適用沒有健保者。

對於前者，必須確保他們不會失去健保，或者因為發病而被排除在健保範圍之外。此外，應要求保險公司不能對高風險群收取更高的保費。

對於後者，共和黨建議恢復聯邦政府與各州合作的「高風險保險聯營」。奧巴馬健保交易市場2014年開始營運後，全美各州大部份的「高風險保險聯營」都被關閉。

瑞安原計劃在10年內投入250億美元到「高風險保險聯營」市場，普萊斯的方案則是3年內每年提供10億美元。不過根據「聯邦基金」（Commonwealth Fund）2014年的報告，全美「高風險保險聯營」所需的經費大約是1780億美元。

提供州政府醫療補助整筆補助金（Medicaid block grants）

共和黨建議限制聯邦政府支付低收入戶健保計劃的經費，目前提出的版本大多數主張提供全美各州整筆補助金，或者提供每個人固定的健保補助金，即所謂的人均補助金。此外，共和黨鼓勵各州制定符合各自需求的健保計劃。

瑞安主張凍結各州奧巴馬健保擴大醫療補助（Medicaid，即俗稱的白卡）範圍的人數，並限制補助低收入成年人的金額。

根據奧巴馬健保的規定，各州可自由選擇是否加入擴大醫療補助計劃，覆蓋所有低收入成年人，即個人年收入低於16,400美元者。目前已有31個州及華府特區加入這個計劃。

加強健康儲蓄帳戶（Health Savings Accounts）

健康儲蓄帳戶（HSA）是深受共和黨喜愛的政策工具，特朗普、瑞安和普萊斯經常提到這項計劃。

HSA僅適用於參加「高自付額健康照顧計劃」（High Deductible Health Plans）的民眾，參與者HSA帳戶內的金額不僅可以因應退休後的健保支出，報稅時還可以享有扣除額。

普萊斯主張民眾在HSA存入的金額（供額），可享有1000美元的一次性抵稅利益，此外現行的HSA所得稅扣除額為個人3350美元以及家庭6750美元，未來可考慮提高。

瑞安主張提高目前HSA的供額限制，最高可為參加者的健保自付額及所有自付額上限（out-of-pocket expense limit）的總和。

限制僱主提供員工保險計劃的保費

奧巴馬和共和黨都希望能控制僱主提供員工保險計劃的保費，以避免企業提供過於慷慨的保險計劃。

奧巴馬健保規定僱主對每位員工提供的健保金額，如果超過某個門檻就要被徵收40%的「凱迪拉克稅」（Cadillac Tax），員工個人的門檻是10,200美元，家庭則是27,500美元。然而，原本計劃在2018年生效的這項規定，因工會及僱主的反對而推遲到2020年。

瑞安及普萊斯也建議限制僱主提供員工保險計劃的投保金額，普萊斯建議的免稅上限是個人8000美元，家庭20,000美元，超過這個限額就要繳稅。

根據凱撒家庭基金會（the Kaiser Family Foundation）的數據，2016年全美僱主提供員工健康保險的金額，個人平均為6435美元，家庭平均為18,142美元左右。◇

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