威院早產嬰死亡 涉護士視而不見活栓未開

（左起）新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲、威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮、根源分析委員會主席霍泰輝。（劉駿軒／大紀元）

一名有先天性心臟問題早產嬰，6月在威爾斯親王醫院接受救治時，強心藥的輸注管活栓沒有開啓，嬰兒同日稍後離世。醫管局成立根源分析委員會，調查事件經過。醫院昨（10日）收到委員會的報告，今與委員會開記者會公布調查結果。

為嬰兒輸注藥物時，藥物會從左邊儀器的針筒中，經管道及右方的活栓，再輸送至嬰兒。是次事故原因為活栓沒有開啟。（劉駿軒／大紀元）

委員會主席霍泰輝說，嬰兒本身情況嚴重，事發時要增加強心藥份量，但負責的護士疏忽，沒有開啟管道活栓，形容該護士「看到等於沒有看到，視而不見，學名你可以叫作『無視盲點』」委員會調查發現，該護士已經做足指引要求，包括檢視藥物濃度、病人是否正確的病人、輸注管是否暢通，「但是做了後都是有疏忽，（管道）都是開不到，這間中會發生，雖然很少見、很罕見」。霍補充，事發時嬰兒剛剛轉藥，護士緊張藥物濃度，是令護士分心的原因之一。霍又表示，從事幾十年新生兒深切治療部，第一次見到因為活栓無開，令嬰兒得不到藥物。

至於為何輸注儀器於數十分鐘後方發出警報，是由於儀器有局限，當輸注份量很少時，要長時間才能激活警報系統。

輸注管的三路活栓。（劉駿軒／大紀元）

委員會建議醫護人員要用手檢查輸注管是否暢通，包括三路活栓的開關，及由兩名護士覆核使用高警戒藥物時的輸液管暢通，上述措施已經實施。另外建議提醒醫護人員輸注儀器阻塞警示的局限性，並與有關儀器供應商探討相關改進方案；探討可行方法以縮短觸發阻塞警示的時間，及探討更佳設計的三路活栓。

成因非單一責任在醫院

威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮再就事件致歉，並稱會接納及跟進報告建議，昨晚已向嬰兒父母講述報告內容。鍾稱，事件並非由單一原因引發，醫院的指引並無提及要查核相關事項，亦有人員的人為因素、機器敏感度與醫護了解機器敏感度的限制，「最終醫院一定要負責」，正嘗試調整儀器至有適合敏感度的方法，並正尋找有更好設計的活栓。

意外發生時有兩名醫生及兩名護士負責搶救，鍾稱其中一名負責換藥的護士，在7月因壓力大辭職，對方亦明白之後或要負上人事責任，鍾補充，該護士在調查中並無逃避，主動參與。另外3人則已經復工。@